Zwapnienia w barku: kiedy pomaga barbotaż pod kontrolą USG

Vademecum pacjenta

Pacjentka przychodzi rano, trzymając rękę przy sobie. W nocy ból barku obudził ją tak silny, że nie dała rady ułożyć się w żadnej pozycji. Badam ją, przykładam głowicę USG i na ekranie widzę jasne ognisko w ścięgnie. To złóg wapnia, czyli zwapnienie w ścięgnie stożka rotatorów. W takiej sytuacji jedną z możliwości jest barbotaż pod kontrolą USG, czyli płukanie zwapnienia.

lek. Adam Sokołowski podczas badania USG barku.

W Instytucie Chirurgii Barku (IChB) w Szczecinie zwapnienia w barku oglądamy i leczymy regularnie. Ten tekst dotyczy tylko jednego problemu: złogów wapnia w ścięgnach i zabiegu, który polega na ich nakłuciu i wypłukaniu. Porównanie zastrzyków w bark, od blokady po kwas hialuronowy i kriolezję, opisał nasz ortopeda w artykule Zastrzyk w bark: blokada, kwas hialuronowy czy kriolezja. Tutaj piszę o tym, jak rozpoznaję zwapnienie, jak wygląda barbotaż i kiedy wybieramy inną drogę.

Czym jest zwapnienie w ścięgnie barku

Lekarze nazywają ten problem tendinopatią wapniejącą. W ścięgnie, najczęściej w ścięgnie mięśnia nadgrzebieniowego, które jest częścią stożka rotatorów, odkłada się złóg o konsystencji przypominającej kredę lub pastę. Przyczyna nie jest do końca poznana. Zwapnienie nie jest skutkiem picia mleka ani przyjmowania wapnia i nie oznacza choroby kości.

Złóg może przez długi czas niczego nie powodować. Kłopot zaczyna się, gdy złóg rośnie i drażni ścięgno albo gdy organizm zaczyna go samodzielnie rozpuszczać. Ten drugi etap bywa najbardziej bolesny.

Jakie objawy daje zwapnienie

Pacjenci opisują dwa typy dolegliwości. Pierwszy to ból przewlekły: bark pobolewa przy unoszeniu ręki, przy sięganiu do półki, przy leżeniu na tym boku. Podobnie bolą inne problemy stożka rotatorów, opisane w tekście Ból barku przy podnoszeniu ręki.

Drugi typ to napad ostrego bólu. Zaczyna się nagle, często bez urazu, i w ciągu godzin staje się bardzo silny. Bark trudno poruszyć, ból nie pozwala spać, a zwykłe leki przeciwbólowe niewiele dają. Taki napad zwykle oznacza, że złóg zaczął się rozpadać i drażni otaczające tkanki.

Jak rozpoznaję zwapnienie

Zaczynam od rozmowy i badania barku ręką. Sprawdzam zakres ruchu, siłę i to, który ruch wywołuje ból. Potem przykładam głowicę USG. Aparat mam w gabinecie, więc badanie odbywa się na tej samej wizycie. W obrazie USG zwapnienie jest dobrze widoczne: widzę, w którym ścięgnie leży, jak jest duże i czy wygląda na twarde, czy raczej miękkie. Jak przebiega samo badanie, opisujemy na stronie USG barku w IChB.

Czasem proszę o zdjęcie rentgenowskie barku. RTG dobrze pokazuje złogi wapnia i pomaga ocenić ich wielkość.

Samo stwierdzenie zwapnienia nie wystarcza do decyzji o zabiegu. Ważne jest, czy to właśnie złóg odpowiada za ból. Zdarza się, że zwapnienie jest niewielkie i nieme, a dolegliwości pochodzą z kaletki, z innego ścięgna albo z kręgosłupa szyjnego.

Barbotaż pod USG krok po kroku

Barbotaż to nakłucie i płukanie zwapnienia płynem przez igłę, którą prowadzę pod kontrolą obrazu USG, z próbą usunięcia jego zawartości. Widzę na ekranie miejsce podania i prowadzę igłę dokładnie tam, gdzie leży złóg.

1. Kwalifikacja

Na wizycie oceniam, czy złóg nadaje się do płukania. Wskazaniem do barbotażu jest świeże zwapnienie, które zwykle daje się zaaspirować, czyli odessać. Zwapnienie przewlekłe, dobrze zorganizowane, można zwykle tylko mechanicznie częściowo rozdrobnić, dlatego w takiej sytuacji barbotaż bywa mniej skuteczny i wtedy mówię o tym od razu.

2. Ułożenie i znieczulenie

Pacjent leży lub siedzi tak, żebym miał dobry dostęp do barku. Skórę dezynfekuję. Skóry osobno nie znieczulam; środek znieczulający podaję w okolicę zwapnienia. W trakcie płukania odczuwa się głównie ucisk i rozpieranie.

3. Płukanie złogu

Pod kontrolą USG wprowadzam igłę do zwapnienia i wielokrotnie podaję oraz odciągam płyn. Rozbija to złóg, a część wapnia wypływa razem z płynem. Na koniec zabiegu zwykle podaję steryd w miejsce wykonania barbotażu. Niektórzy lekarze podają go do kaletki nad ścięgnem.

4. Powrót do domu

Po zabiegu zwykle można wrócić do domu tego samego dnia.

Zwapnienie to złóg wapnia w ścięgnie stożka rotatorów, najczęściej tuż pod wyrostkiem barkowym. Ilustracja poglądowa.

Po zabiegu

Ból bezpośrednio po zabiegu zwykle ustępuje, bo jeszcze działa znieczulenie podane w trakcie płukania. W ciągu kilku dni ból może, choć nie musi, się nasilić. Po zabiegu można normalnie funkcjonować, warto jednak unikać nadmiernej aktywności sportowej, żeby nie przeciążać barku, w który podano lek.

Barbotaż usuwa złóg, ale nie zastępuje rehabilitacji. Ścięgno, które długo bolało, potrzebuje stopniowego powrotu do ruchu. Jak ćwiczyć po zabiegu w barku i czego unikać w pierwszych tygodniach, opisali fizjoterapeuci Instytutu w tekście Po zastrzyku w bark: jak ćwiczyć, kiedy ból zelżał.

Kiedy zamiast barbotażu inne leczenie

Nie każde zwapnienie trzeba płukać. Przy niewielkim złogu i umiarkowanym bólu zaczynamy zwykle od leczenia zachowawczego: odpowiednio dobranej aktywności, leków przeciwbólowych i fizjoterapii.

Gdy ból wynika głównie z zapalenia kaletki, a złóg jest mały, czasem wystarcza sama blokada, czyli zastrzyk ze sterydem pod USG. Czym różnią się poszczególne zastrzyki i ile razy można je powtarzać, wyjaśnia przewodnik o zastrzykach w bark. Jeśli mimo leczenia złóg pozostaje i ból nie mija, omawiam z pacjentem możliwość artroskopowego usunięcia zwapnienia, jako ostatniej opcji.

Przy objawowych zwapnieniach jedną z opcji jest też fala uderzeniowa, szczególnie skupiona, którą wykonujemy w Instytucie. Ważne, żeby odróżnić działanie tych metod:

• blokada ze sterydem służy przede wszystkim zmniejszeniu bólu i zapalenia, nie usuwa zwapnienia,
• fala uderzeniowa wykorzystuje impulsy akustyczne, które mogą zmniejszać ból i sprzyjać wchłanianiu złogu, bez nakłucia,
• barbotaż to nakłucie i płukanie zwapnienia pod kontrolą USG, z próbą usunięcia jego zawartości.

Fala nie daje takiego samego efektu jak barbotaż i nie każde zwapnienie się do niej kwalifikuje. Decyduje obraz w USG: konsystencja, wielkość i położenie złogu, a także faza choroby i nasilenie bólu. Przy bardzo silnym bólu pierwszym celem bywa jego opanowanie. Omawiam z pacjentem opcje, które w jego przypadku mają sens, w tym leczenie iniekcyjne, gdy są do niego wskazania, i biorę pod uwagę jego preferencje, na przykład chęć uniknięcia nakłucia. O fali uderzeniowej i innych zabiegach fizykoterapii piszą nasi fizjoterapeuci w artykule Terapia manualna czy fizykoterapia.

Zdarza się też, że USG pokazuje zwapnienie, ale badanie wskazuje na inne źródło bólu, na przykład na kręgosłup szyjny. Wtedy zabieg w barku nie pomoże. Ten problem opisuję w tekście Rwa barkowa: gdy ból barku pochodzi z kręgosłupa szyjnego.

Barbotaż zwapnienia pod USG kosztuje w IChB 500 zł. Aktualne ceny konsultacji i zabiegów są w cenniku zabiegów ambulatoryjnych. O rodzaju zabiegu decyduje lekarz po badaniu.

Najczęstsze pytania

Czy zwapnienie w barku zawsze trzeba usuwać?
Nie. Złóg, który nie daje dolegliwości, zwykle wystarczy obserwować. O zabiegu myślimy wtedy, gdy zwapnienie odpowiada za ból i ogranicza codzienne funkcjonowanie.

Czy barbotaż boli?
Skóry nie znieczulam, więc ukłucie jest wyczuwalne, a w trakcie płukania odczuwa się głównie ucisk. Ból bezpośrednio po zabiegu zwykle ustępuje, bo znieczulenie jeszcze działa, natomiast w ciągu kilku dni może, choć nie musi, się nasilić.

Czy przed wizytą trzeba zrobić RTG albo USG?
Nie trzeba. USG wykonuję na miejscu. Jeśli wcześniejsze badania już są, warto zabrać je razem z opisami.

Czy jedna wizyta wystarczy na rozpoznanie i zabieg?
Bywa, że tak, jeśli badanie i USG jednoznacznie wskazują na złóg, a stan pacjenta na to pozwala. Nie jest to jednak reguła.

Artykuł ma charakter informacyjny i edukacyjny. Nie zastępuje konsultacji lekarskiej. Niepokojące objawy warto skonsultować ze specjalistą.